ÇOCUKLARDA ATEŞ VE ATEŞLİ HAVALE
Bebekler ve çocuklarda ateşlenme çok normal bir olgu olmakla birlikte özellikle ilk deneyimlerinde ebeveynleri çok telaşlandırır. Ateş çocuğun hasta olduğunun bir göstergesidir ve genellikle viral bir enfeksiyon sonucu yükselir. Ancak tek başına ateş çocuğun hastalığının ne denli ciddi olduğunun bir göstergesi değildir. Şöyle ki, hafif bir enfeksiyon geçiren bir çocuğun ateşi çok yükselebilirken, çok daha ağır bir enfeksiyonda hiç ateşle karşılaşmayabiliriz ki, bu da tedaviyi geciktiren bir olgudur. Bu açıdan bakıldığında ateşin ebeveynleri harekete geçirmek üzere uyarması açısından aslında faydalı bir mekanizma olduğunu söyleyebiliriz.
Çocuğunuzun ateşlendiğini nasıl anlarsınız?
Bebeğinizin veya çocuğunuzun ateşlendiğini anlamanın en pratik yolu dudaklarınızı onun alnına dayamaktır. Eğer size sıcak geliyorsa çocuğunuzun ateşinin ne kadar yükseldiğini anlamak için çeşitli termometrelerden yararlanabilirsiniz. Cam termometrelerde bulunan civa vücut ısısı ile beraber yükselirken, dijital termometreler ateşin ne kadar olduğunu küçük bir ekrana yazarak gösterir. Çocuğunuzun ateşini ağızdan, koltuk altından, rektumdan veya kulaktan ölçebilirsiniz. Hangi yolu seçeceğiniz aslında çocuğunuzun yaşı ile de bağlantılıdır.
Ağızdan ölçme daha çok 4-5 yaşlarındaki çocuklar için uygundur. Cam termometreyi çocuğun dilinin altında 3 dakika tutmak yeterlidir. Dijital termometre ise yine aynı şekilde, ama bip sesi gelene kadar tutulmalıdır.
Koltuk altından ölçme ile en doğru sonuç alınmamakla birlikte küçük çocuklarda bu yöntemi kullanmak kolaylık sağlar.
Rektal ölçme bebek ve küçük çocuklarda en doğru sonucu verir.
Kulak termometreleri 2 yaşından büyük çocuklarda daha doğru sonuç vermektedir.
Bebek ve çocuklarda normal vücut ısısının 36-38 0C olduğu kabul edilir. Eğer rektal ölçümde ateş 38.5 0C’nin üzerindeyse, ağız veya koltuk altından yapılan ölçümlerde ise ateş 38 0C’nin üzerinde çıkmışsa çocuğun ateşi var demektir. Ancak 1-3 ay arası bebeklerde rektumdan yapılan ölçüm 38 0C çıkmışsa bebeğin ateşi yükselmiştir ve derhal doktorunun aranması gerekir.
Ateş neden yükselir?
Ateşin yükselmesinin nedeni bağışıklık sisteminin harekete geçerek vücuda giren mikroplarla veya enfeksiyon yapan ajanlarla mücadelenin başlamasıdır. Bağışıklık sistemi mikroplarla mücadele ede ede kuvvetlenir ancak bebeklerde koruyucu önlemlerin büyük çocuklara göre daha hızlı alınması gerekir.
· Yenidoğanın ateşi yükseldiğinde doktorun en kısa zamanda müdahale etmesi gerekir. Zira ateş çok ciddi bir enfeksiyon nedeniyle yükselmiş olabilir.
· 1-3 aylık bir bebekte ateş yükselmesi de en kısa zamanda doktor müdahalesini gerektirir. Bu yaşta ateş genellikle viral bir hastalık nedeniyle yükselir. Özellikle bebek canlılığını yitirmişse veya alıştığınız gibi davranmıyorsa rahatsızlığı ciddi olabilir.
· 3ay – 1 yaş arası bebeklerde ateş genellikle soğuk algınlığı veya viral bir hastalık nedeniyle yükselir. Bebeklerde ateş ayrıca dişleri çıkarken veya aşı olduktan sonra da yükselebilir.
· 2-6 yaş arası çocuklarda viral hastalıkların yanı sıra, boğazlarda iltihaplanma, zatürre veya orta kulak iltihapları da ateş yükselmesine neden olur.
· Okul çağındaki çocuklarda genellikle solunum yollarındaki viral enfeksiyonlar nedeniyle vücut ateşi yükselir. Özellikle yaz aylarında dikkat edilmesi gereken bir nokta da çocuğun ateşinin güneş çarpması nedeniyle de yükselmiş olabileceğidir. Çocuk sıcak bir günde güneşli bir ortamda veya camları kapalı bir arabanın içinde kaldıysa ateşi yükselebilir, ancak tedavi yollarının farklı olması nedeniyle bu ateşin viral enfeksiyona dayalı ateşten ayırt edilmesi çok önemlidir.
Ateş nasıl düşürülmelidir?
Ateşin düşürülmesinin en önemli nedeni çocuğu rahatlatmak ve yeniden yiyip içebilmesini sağlamaktır. Yoksa enfeksiyonlara karşı yapılan savaşın bir parçası olan ateşin tek başına çocuğa bir zararı yoktur.
· 0-3 aylık bir bebeğin ateşi yükseldiğinde doktor müdahale edene kadar en iyi çözüm ona ılık bir banyo yaptırarak veya vücudunu ıslak bir süngerle silerek rahatlatmaktır. Bu yaşta bir bebeğe doktor görmeden hiçbir ilaç verilmemelidir.
· Bebeğin ateşi kesinlikle vücudu alkolle silinerek düşürülmemelidir.
· 3 aydan büyük bebek ve çocuklarda ateşi düşürmek için doktora danışarak asetaminofen veya ibuprofen verilebilir. Her ikisi de vücudun enfeksiyonlarla mücadelesine karışmadan, sadece ateşi düşürmeye yarar. Asetaminofen ve ibuprofenin bir arada verilmemesine dikkat etmek ve her iki ilacı da çocuğun yaşına göre doğru dozda vermek gerekir.
· Verilen ilacın içeriği kontrol edilmelidir. Bazı soğuk algınlığı ve öksürük ilaçlarında ateş düşürücü maddeler de bulunmaktadır. Böyle durumlarda ayrıca asetaminofen veya ibuprofen verilmemesi gerekir.
· Bebeğe ve çocuğa hiçbir zaman aspirin verilmemelidir. Asetilsalisilik asit çocuklarda Reye sendromunun görülme riskini artırır. Bu hastalık çocuğun karaciğer ve beynine zarar verir.
İlaca rağmen ateş düşmezse…
İlacı aldıktan 45 dakika sonra ateş hâlâ düşmemişse ya verilen dozda veya kullanılan ölçekte bir yanlışlık vardır ya da çocuğun vücudu bu ilaca cevap vermiyordur. Bu durumda başka bir ilaç önermesi için doktoru tekrar arayıp durumu bildirmek gerekir.
Ateş sürekli olarak yeniden yükseliyorsa…
Vücut enfeksiyondan tamamen arınana kadar ateşli olma durumu devam edecektir. Bu durum 2-3 gün sürebilir. Grip vakalarında ateşin 7 gün bile sürdüğü görülür. Eğer bakteriyel bir enfeksiyon nedeniyle antibiyotik tedavisi yapılıyorsa ateşin 48 saat içinde düşmesi beklenir.
Ateşle gelen havale (Febril Konvülsiyon)
Febril konvülsiyon, “ateşle gelen havale” olarak bilinir. Çocukluk yaş grubunda en sık karşılaşılan havale geçirme durumudur. Ateşi yükselen bir çocuğun havale geçirmesi, ailede veya havale geçiren çocuğu görenlerde belirgin bir paniğe yol açmasına rağmen genel olarak çocuğun geleceğini tehdit etmeyen, “gelip-geçici” bir olaydır. Genellikle 3 ay ile 5 yaş arasında görülür. Ateşli havaleler 5 yaşından küçük çocukların %2-5’inde görülür. Ateşli havalelerin gerçek epileptik (sara hastalığı) nöbetlerden ayrılması gerekir. Epileptik nöbetler “ateşsiz” nöbetlerdir ve tekrarlama eğilimleri vardır. Ateşli havalelerde, ateş kolaylaştırıcı bir faktördür ve bu çocuklar da ateşin yükselmesine özel olarak hassas olan çocuklardır. Ateşli havaleler genelde 5 yaşından sonra görülmezler. Ateşli havale geçirmenin nedeni tam olarak kesinleşmiş değildir. Halen bazı teoriler, öngörüler mevcuttur. Ateşli havale geçiren çocukların ateşe karşı havale geçirme eşiklerinin düşük olduğu düşünülmektedir. Bu eşiği düşüren nedenler araştırılmaktadır. Kan ve beyin omurilik sıvısında çinko düzeyindeki değişiklikler; enfeksiyon vakalarında bu değişikliklerin belirginleşmesi sorumlu tutulan nedenlerden biridir. Ayrıca beyindeki sıvı elektrolit dengesinin tam olarak olgunlaşmamış olması; ateşin yükselmesi sırasında beynin hassasiyetini artıran bazı maddelerin salınımı; beyinden epifiz bezinden salgılanan melatonin hormonundaki değişiklikler; havale öncesinde “glutamat” denilen maddenin artışı ateşli havalenin başlamasını kolaylaştıran faktörler olarak tartışılmaktadır.
Yüksek ateş, vücuttaki sıvı elektrolit dengesini bozabilmektedir. Uzun süren, ağır ateşli havalelerde serum sodyum düzeyinin daha düşük olduğunu gösteren çalışmalar vardır.
Ateşli havalelerde bulgular
Ateşli havale yapan hastalıklar arasında orta kulak iltihapları ve bademcik iltihapları ilk sıraları alır. Çocuğun ailesinde veya birinci dereceden akrabalarında (hala, dayı, amca gibi) ateşli havale geçirme durumu varsa bu durum önemli bir risk faktörü olarak kabul edilir. Çocukluk çağı hastalıklarından “6. hastalık”ta da tekrarlayan ateşli havalenin görülebildiği bildirilmektedir.
Bilindiği gibi bazı çocukluk çağı aşıları yapıldıktan sonra ateşte yükselme ve ateşli havale geçirme riski tanımlanmıştır. Bu aşılardan DBT (difteri-boğmaca-tetanoz) özel yer tutar. Özellikle “whole cell” boğmaca bileşeninin bulunduğu bu tip karma aşılar, aşılamadan sonra 0-3 gün içinde havale riski taşıyabilir. Eğer difteri – boğmaca – tetanoz aşısı 4 aya kadar tamamlanırsa ateşli havale riskinin 4 kat azaldığı bildirilmektedir. Havale görülebilen diğer bir aşı da MMR (kızamık – kızamıkçık – kabakulak) aşısıdır. Bu aşıdan sonra nadiren de olsa 6-11 gün sonra, aşının “kızamık” bileşenine bağlı havale tanımlanmıştır.
Ateşli havalelerde, ateşin yükselme hızı, sıvı – elektrolit dengesizliği, mikropların salgıladığı toksinler (zehirli maddeler), antialerjik bazı ajanlar ve özellikle böbrek yetmezliği olan hastalarda yüksek doz penisilin kullanılması hazırlayıcı faktörler olabilir. Ateşli havaleler, genellikle ateşin yükselme hızıyla ilgilidir ve vücut ısısı 39 0C veya daha yüksekse görülür. Bununla beraber, havale eşiği düşük çocuklarda daha düşük ateş derecelerinde de havale görülebilir. Ateşli havaleler, ateşin yükselmeye başladığı dönemde de ortaya çıkabilir.
Ateşli havale geçiren bir çocuğa hemen beyin dalgaları (elektro ensefalogram=EEG) çekimi önerilmez. Çünkü ateşli havale geçiren bir çocukta en az 3-4 gün süren bir dönemde EEG sağlıklı bilgi vermez. Eğer çocuğun nöbeti 15 dakikadan uzun süren “komplike” febril konvülsiyon grubunda ise veya çocukta epilepsi riski varsa EEG mutlaka çekilmeli; fakat bu çekim en erken 2 hafta sonra yapılmalıdır.
“Ateşli havalede gelecekte ne olur?” sorusu aileleri en çok endişelendiren ve merak ettiren sorudur. Ateşli havale geçiren bir çocukta tekrarlama riski ortalama %33 kadardır. İkinci tekrar %50 oranında ilk 6 ay içinde, %75 oranında ilk 1 yıl, %90 oranında ilk 2 yıl içinde olmaktadır. İlk nöbet 1 yaştan küçükken geçirilmişse tekrarlama riski %50 üzerindedir. İlk nöbet 3 yaşından sonra geçirilmişse tekrarlama riski %20’ye düşmektedir. 4 yaşında tekrarlama riski -15 civarındadır. Ateşli havale geçiren çocukların %60’ı havaleyi sadece bir kez geçirir. Komplike ateşli havale, ateşli havale geçiren çocukların %20’sini teşkil eder.
Ailede bir çocuk ateşli havale geçirmişse, kardeşinde ateşli havale görülme riski 1/5’tir. Ailede babada ve bir çocukta ateşli havale varsa, diğer kardeşte görülme riski 1/3’tür. Ailede sara hastalığı olan birinin varlığı, ateşli havalenin tekrarlayacağı anlamına gelmez. Eğer ilk geçirilen ateşli havale sırasında, ateşin süresi kısaysa ve ateş derecesi düşükse tekrarlama şansı yükselir. Havale geçiren çocuk, ailenin ilk çocuğu ise, diğer çocuklara göre tekrarlama eğilimi 5 kat yüksek bulunmuştur. Erkek çocuk oluşu da tekrar riskini artırmaktadır.
Ateşli havale – Epilepsi (sara) ilişkisi
Ateşli havalelerin epilepsiye dönüşme riski en çok tartışılan ve aileyi en çok tedirgin eden konudur. Ateşli havale geçiren çocuğun ailesinde epileptik şahıs varsa, nöbetler komplike tipte ise ve havaleden sonra nörolojik sorun çıkmışsa epilepsi riski artar. Normal popülasyonda epilepsi riski %0,5 iken ateşli havale geçirenlerde epilepsi gelişme riski %4 kadardır. Yani topluma göre 8 kat yüksektir. Aileyle ilgili risk faktörlerinin yanı sıra, ateşli havalenin tekrarlaması, ateş süresinin kısalığı da ateşsiz havale riskini artırmaktadır. Vücudun belli bir yerinde “fokal” nöbet varsa, nöbet uzun sürmüşse ve çocukta mental-motor gerilik mevcutsa ileride epilepsi gelişmesinde önemli risk oluşturur.
Ateşli havale geçiren bir çocukta, ilaç intoksikasyonu (zehirlenme), senkop atakları (ani bayılma), refleks anoksik (ani oksijensizlik) nöbetler ve çocukluk çağı epilepsisi de düşünülmelidir.
Ateşli havalede takip
Basit ateşli havale bir kez geçirilmişse, ailede ateşli havale geçiren yoksa, havale kısa sürmüşse, belirgin EEG bozukluğu yoksa koruyucu ilaç halen önerilmemektedir. Ancak ilk ateşli havale 1 yaş altında geçirilmişse, 24 saat içinde tekrarlayan nöbetler geçirilmişse, nöbet fokal ve 15 dakikadan uzunsa, nörolojik defisit varsa ve birinci dereceden akrabalarda epilepsi öyküsü varsa, EEG bozuksa koruyucu tedavi uzman doktor tarafından önerilebilir. Ailenin panik derecesinde endişeli oluşu, çocuğa ilk tıbbi müdahale yapılacak merkezin evden uzak olması da koruyucu tedavi başlamasında kriter olabilir. Koruyucu amaçla başlıca iki ilaç önerilmekte, bu doktor tarafından seçilmektedir. Bazı yeni yayınlarda ateşli havaleli çocukların tedavisinin gerekli olmadığına dair kayıtlar da mevcuttur.
Bir diğer tedavi metodu da çocuğa sadece ateşi yüksekken ateş düşürücü önlemlerin yanı sıra rektal diazepam (fitil gibi uygulama) uygulanmasıdır. Rektal diazepam 20 dakikada kanda yeterli düzeyi bulur. Daha önceden ateşli havale geçiren çocukta, ateşli dönemde rektal ateş 38,5 0C üzerinde iken uygulamaya geçilmesi önerilmektedir. 3 yaşından küçük çocuklarda günde ikiden fazla uygulama önerilmemektedir. Aile, bu uygulama sırasında uykuya meyil ve solunumda yavaşlama veya durma olabileceği şeklinde uyarılmalıdır. Ayrıca yan etki olarak uykuya eğilim veya “ataksi” (denge kusuru) de görülebilir.
Ateşli havale geçiren bir çocukta ileride zihinsel gerilik olmaz. Ancak ateş sırasında, nöbetler aralıksız, uzun süre sürerse, yani febril “status epileptikus” durumu oluşmuşsa durum değişir. Bu çocuklarda konuşma bozukluğu, nörolojik sekeller ve epilepsi ortaya çıkabilir.